Disfunzione erettile

Disfunzione erettile

La disfunzione erettile (DE), in passato definita “impotenza”, è l’incapacità persistente o ricorrente di ottenere e/o mantenere un’erezione del pene sufficiente a condurre un rapporto sessuale soddisfacente.
La DE – che insorge anche in presenza di un normale desiderio sessuale e/o della capacità eiaculatoria – può essere parziale o completa; nel primo caso l’erezione viene raggiunta, ma non è sufficiente a completare l’atto sessuale, mentre nel secondo l’incapacità di raggiungere l’erezione è totale.
La DE è l’espressione clinica di un’alterazione sottostante, che interessa la sfera psico-emotiva o la componente organica. Per questo motivo la gestione ottimale del disturbo deve basarsi su un approccio multidisciplinare in cui si affiancano diverse figure professionali e che include interventi terapeutici diversificati, che variano dal trattamento farmacologico alla chirurgia, dalla consulenza psicoterapeutica alla terapia comportamentale.
Colpisce mediamente 1 uomo su 10, con una frequenza che cresce all’avanzare dell’età e che arriva ad affliggere oltre il 50% degli ultrasettantenni; si tratta, pertanto, di un problema comune negli anziani, anche se può manifestarsi in qualsiasi età.
Il disturbo è poco frequente negli uomini al di sotto di 40 anni; dai 40 anni in poi la prevalenza aumenta considerevolmente raggiungendo picchi del 50-70% negli uomini di età ≥ 70 anni.
L’incremento della prevalenza della DE correlato all’avanzare dell’età è spiegabile col fatto che con l’invecchiamento si instaurano in primo luogo cambiamenti fisiologici, anatomici, metabolici ed endocrini che possono alterare la funzione erettile, in secondo luogo perché in età avanzata sono più frequenti alcune comorbilità cardiovascolari, nefrologiche e metaboliche che possono favorirne l’insorgenza.

Alla base della DE vi è uno squilibrio del meccanismo di contrazione/ rilassamento della muscolatura liscia delle arterie e dei corpi cavernosi. Pertanto le alterazioni a carico di quei fattori che regolano la contrattilità della muscolatura liscia – quali quelli neuroendocrini, vascolari e psicologici – ne rappresentano sono potenziali cause.
Le cause del disturbo vengono suddivise in 2 categorie: organiche (disturbi vascolari, metabolici, neurologici, endocrini, fattori iatrogeni quali uso di farmaci) e psicologiche (stress psicofisico, vincoli e i tabù religiosi e culturali, il timore di non essere conformi a stereotipi maschili “prestanti”, ansia da prestazione, senso d’inadeguatezza o di vergogna, timore di essere rifiutati o di procurare dolore durante il rapporto o di contrarre infezioni o causare gravidanze, delusioni sentimentali, incomprensioni e conflitti all’interno della coppia, depressione, l’ansia, apatia, conflitti intrapsichici profondi in cui il rapporto sessuale assume un significato simbolico distorto). Fino a poco tempo fa si riteneva che circa il 90% dei deficit erettivi fosse di origine solo psicologica, ma recenti studi in campo neurofisiologico, emodinamico e farmacologico hanno dimostrato la presenza di una causa organica in oltre il 50% dei casi.

La prevalenza delle 2 cause – organiche e psicologiche – correla con l’età dei soggetti:
negli uomini di mezza età e negli anziani tende a predominare la componente organica, riscontrabile in circa l’80% dei pazienti in associazione o meno a fattori psicogeni; al di sotto di 50-55 anni prevalgono invece le cause psicologiche.
Poiché le 2 tipologie di categorie sono spesso strettamente intrecciate, nella diagnosi della malattia è importante verificare se – una volta identificata una base organica – non sia eventualmente presente anche una concomitante componente psicologica, così come in caso di riscontro di una base psicologica è utile valutare l’eventuale concomitanza di una componente organica.
Come già accennato, la frequenza della DE varia nelle varie fasce d’età; questo dipende dal fatto che le cause che danno origine alla DE variano nel corso della vita, anche in relazione al cambiamento della fisiologia e della sessualità, nonché alla maturazione psicofisica dell’individuo.

Adolescenti
L’adolescenza segna l’inizio della maturazione sessuale e la transizione di fatto dall’infanzia all’età adulta. È pertanto una fase particolarmente critica nella vita dell’uomo, poiché alla crescita fisico- anatomica (tra cui quella dell’organo genitale) si affianca una maturazione psichica e la “sperimentazione” del sesso. In questa fase di “transizione” i problemi di erezione, piuttosto rari, sono quasi sempre imputabili a motivazioni psicologiche – come timore del primo rapporto sessuale e ansia di non esserne all’altezza – legate a uno stato d’insicurezza.

Adulti tra 18 e 40 anni
Anche in questa fascia d’età gli episodi di DE sono poco frequenti e generalmente transitori e dovuti in gran parte a problemi di natura psicologica, tra cui ansia da prestazione, peso delle responsabilità legate all’ingresso nella vita adulta, la paura di indurre gravidanze o di essere contagiati da infezioni, ecc. Un ruolo eziologico altrettanto rilevante è svolto anche da fattori, quali il fumo, l’abuso di alcool e/o di sostanze stupefacenti e stili di vita non idonei.

Adulti tra 40 e 70 anni
Dopo i 40 anni i disturbi erettili, oltre a diventare molto più frequenti, iniziano a derivare da cause anche organiche e quindi più complesse. A preoccupazioni psicologiche – legate a fallimenti lavorativi, familiari, dispiaceri personali – cominciano ad affiancarsi problemi di salute legati all’età (ipertensione, diabete, dislipidemie, obesità, con relativi trattamenti farmacologici) e alterazioni neuroendocrine tali da poter compromettere la capacità erettile.
Non a caso, dai 50-55 anni d’età in su le disfunzioni erettili diventano di tipo misto, vale a dire che le cause sono sia piscologiche che organiche, con predominanza di quest’ultime.

Adulti di età > 70 anni
Negli ultrasettantenni la DE- riscontrabile con elevata frequenza – è sostenuta nella grande maggioranza dei casi da cause organiche, perché all’avanzare dell’età s’intensificano progressivamente tutte le patologie primariamente correlate alla genesi del disturbo e già descritte. A queste si aggiungono malattie neurodegenerative, quali il morbo di Parkinson e la malattia di Alzheimer, l’aterosclerosi, gli eventi cerebrovascolari, così come aumenta la probabilità di sottoporsi o essere stati sottoposti a chirurgia addominale (prostata, colon-retto, vescica), così come diventa più frequente e continuativo il ricorso ai farmaci, soprattutto gli antipertensivi, gli antidepressivi e i ipolipemizzanti.
Alla comparsa di patologie tipiche degli anziani vanno aggiunti i cambiamenti che in età avanzata interessano la fisio-anatomia sessuale dell’uomo – come il calo della produzione di androgeni con regressione degli organi androgeno-dipendenti, ipofunzionalità dei circuiti nervosi che innervano il pene, per esempio – che possono incidere sia sulla funzione erettile che sull’eiaculazione. Ciò spiega i motivi per cui molti anziani abbiano bisogno di maggiori stimoli e di più tempo per raggiungere un’erezione (tra l’altro spesso incompleta e meno efficiente), oppure riescano a mantenerla con più difficoltà e per tempi più brevi.
Seppur minoritario rispetto alla controparte organica, non va tuttavia sottovalutato il ruolo della componente psicologica, in particolare delle problematiche legate alla difficoltà dell’anziano ad accettare i cambiamenti “regressivi” del proprio corpo e della propria fisiologia.

Le opzioni terapeutiche per la disfunzione erettile (DE)
Essendo un disturbo complesso e multifattoriale dal punto di vista pa¬togenetico, la gestione ottimale del paziente affetto da DE deve basarsi su una strategia terapeutica mirata a coinvolgere tutte le componen¬ti – di natura organica e psicologica – coinvolte nella patogenesi del disturbo. In linea generale è raccomandato un approccio graduale, che preveda inizialmente interventi terapeutici non-invasivi (terapia comportamen¬tale, trattamento farmacologico, consulenza psicoterapeutica) – spesso proposti in associazione tra loro per la coesistenza nello stesso paziente di più fattori eziologici scatenanti -, riservando l’impiego di dispositivi medici e i trattamenti chirurgici ai casi refrattari o a quelli con grave compromissione funzionale.

Trattamento farmacologico specifico per la DISFUNZIONE ERETTILE
Il trattamento farmacologico della DE è indicato nei casi di DE di origine organica o psicologica o mista. Esso prevede l’impiego di farmaci per via orale o topica in grado di correggere il deficit erettile tramite l’induzione diretta e/o il potenziamento del meccanismo dell’erezione.
Come coadiuvanti dei farmaci possono essere utilizzati in concomitanza anche alcuni fitoterapici in grado di favorire la vasodilatazione delle arterie del pene e quindi il maggiore afflusso di sangue.

Gli inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5 (i-PDE5)
L’introduzione in clinica degli i-PDE5 – come farmaci in grado di favorire l’erezione – ha rappresentato una vera e propria svolta nella storia della terapia farmacologica della DE, in virtù del loro meccanismo d’azione innovativo e del fatto che sono stati i primi medicinali orali a essere stati approvati con l’indicazione al trattamento di questa disfunzione.
Gli i-PDE5 agiscono potenziando l’effetto vasodilatatorio esercitato dall’ossido nitrico (NO) sulle pareti delle arterie, favorendo così l’aumento del flusso di sangue e la congestione che, come già descritto, sono eventi chiave nel processo erettivo.
La peculiarità degli i-PDE5 è rappresentata dal fatto che il loro effetto è molto simile a ciò che avviene in una situazione “real world”, poiché si esplica soltanto in concomitanza di uno stato di eccitazione sessuale.
Gli i-PDE5 sono raccomandati come farmaci di I linea per il trattamento della DE. In Italia gli i-PDE5 disponibili in commercio corso sono sildenafil (Viagra®), vardenafil (Levitra®) e tadalafil (Cialis®).

Gli analoghi delle prostaglandine (PG)
Si tratta di un approccio basato sull’impiego di sostanze che esercitano localmente un’azione vasodilatatoria diretta sulle arterie, favorendo quindi l’erezione. A differenza degli i-PDE5, queste sostanze inducono il processo erettile anche in assenza di uno stimolo sessuale.

I fitoterapici
Alcuni estratti di piante sono tradizionalmente considerati un rimedio naturale per la DE. Si tratta degli estratti delle radici di Panax gingseng, delle foglie di Ginkgo biloba e dei semi di Tribulus terrestris, contenenti principi attivi in grado di agire su alcuni meccanismi che favoriscono l’erezione.
Il Panax gingseng è considerato una pianta adattogena e capace di stimolare la libido. La sua azione stimolante sulla libido sembra essere legata alla capacità di aumentare il rilascio di NO dalle cellule endoteliali dei corpi cavernosi del pene; la conseguente vasodilatazione consentirebbe un’erezione più vigorosa.
Le foglie di Ginkgo biloba sono ricche di particolari flavonoidi (ginkgosidi) con importanti proprietà vasodilatanti. I semi di Tribulus terrestris contengono invece una saponina steroidea (protodioscina) capace di aumentare la produzione endogena di testosterone, idrotestosterone, deidroepiandrosterone (DHEA) e deidroepiandrosterone solfato (DHEA-S), che aumenterebbe la spermatogenesi e la libido.
La maca peruviana (maca delle Ande) è una pianta che, come visto dalla composizione, ha buone caratteristiche nutrizionali. Si presta, pertanto, ad essere considerata come un tonico naturale ed un adattogeno, soprattutto come stimolante per la fertilità maschile. Ha proprietà afrodisiache e come tonico, vista la ricchezza in minerali e amminoacidi essenziali, è piuttosto conosciuta da chi pratica sport sia a livello agonistico che amatoriale.

Terapia comportamentale
La terapia comportamentale si basa sulla correzione di quei comportamenti o quelle abitudini che rappresentano fattori di rischio per la DE e sull’adozione di corretti stili di vita che favoriscano da un lato un’accettabile funzionalità erettile e dall’altro limitino l’interferenza dei fattori predisponenti il disturbo. Si tratta di un approccio importante nella gestione della DE, che dovrebbe essere costantemente incluso nell’algoritmo terapeutico indipendentemente dalla severità del disturbo, da solo o in combinazione ad altri interventi.
La modificazione favorevole dello stile di vita deve includere:

  • una regolare attività fisica, che mantenga efficienti il sistema cardiovascolare e l’apparato muscoloscheletrico e favorisca la corretta distribuzione del peso corporeo;
  • un’alimentazione equilibrata, che prevenendo l’obesità e le alterazioni metaboliche consenta di ridurre il rischio di cardiovasculopatie;
  • la regolarità del sonno, che aiuti a conservare un buon equilibrio psicofisico.
  • le abitudini e comportamenti che devono essere corretti sono il tabagismo, l’abuso di bevande alcoliche e l’uso di sostanze stupefacenti.

Psicoterapia
L’approccio psicoterapeutico mira innanzitutto a far accettare il disturbo come se fosse un problema temporaneo nonché a far emergere le cause, aiutando l’individuo a prenderne coscienza e a superarle.
Se l’origine del disturbo è legato o risiede in problemi interni alla coppia (riduzione della libido, tensioni, incomprensioni, delusioni, ecc.) è importante coinvolgere entrambi i partner al fine di raggiungere una consapevolezza condivisa che aiuti a superare le problematiche relazionali.
La psicoterapia è spesso affiancata da un trattamento farmacologico formulato sulla base dell’eziologia principale e dei fattori concomitanti che favoriscono lo sviluppo o l’esacerbazione dei disturbo erettile.

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